קוצבי לב בילדים

מערכת ההולכה החשמלית בלב

הלב, כמו כל שריר אחר בגוף, זקוק לגירוי חשמלי בעוצמה נמוכה על מנת להתכווץ. בניגוד לשרירים אחרים, שריר הלב עובד ללא הפסקה ולכן קיימת בלב מערכת הולכה חשמלית עצמאית שתפקידה לדאוג לגירוי חשמלי סדיר. על מערכת חשמלית זו שולטת מערכת העצבים המרכזית המווסתת את קצב הלב בהתאם לפעילות גופנית (מאיצה את קצב הלב בזמן מאמץ ומאיטה אותו במנוחה)

מבנה מערכת ההולכה

קשרית הגת (SA node) הקוצב הראשי
זהו קוצב הלב הטבעי הראשי של הלב. קשרית הגת ממוקמת בחלק העליון של הפרוזדור הימני. קשרית זו שולחת גירויים חשמליים המתפשטים במהירות בעליות הלב הגורמים לעליות להתכווץ.

הקשרית העלייתית – חדרית ( AV node)

קשרית זו ממוקמת בחלק התחתון של המחיצה העלייתית חדרית, מרכזת את הגירוי החשמלי שהתפשט בעליות ומעבירה את הגירוי אל החדרים. תפקיד חשוב נוסף לקשרית זו היא סינון של גירויים חשמליים, כלומר, במצבים מסוימים הקשרית לא תאפשר לכל גירוי חשמלי שהתפשט בעליות לעבור אל החדרים.
צרור ההולכה ע”ש היס (HIS Bundle) הינו רצועה דקה וקצרה היוצאת מקשרית העלייתית- חדרית ועוברת אל החדרים. זהו המקום היחיד שדרכו יכול גירוי חשמלי לעבור מהעליות אל החדרים.

צרור הולכה ימני ושמאלי (Right and Left Bundle Branch)

צרורות הולכה אלה הן המשכו הישיר של צרור ההולכה על- שם היס. כאמור, צרור ההולכה ע”ש היס הוא רצועה דקה וקצרה המתפצלת לצרורות הולכה ימני ושמאלי. צרור ההולכה השמאלי מוביל את הגירוי לחדר שמאל, וצרור ההולכה הימני מוביל את הגירוי לחדר ימין.

התפשטות הגירוי החשמלי בלב

במצב תקין, פעימת-לב מתחילה כאשר קשרית הגת (SAnode) שולחת גירוי חשמלי המתפשט במהירות בשתי העליות, גורם לעליות להתכווץ ומגיע אל הקשרית העלייתית חדרית (AVnode). בשלב זה, קשרית זו מעכבת את התפשטות הזרם לזמן קצר מאוד שאחריו ממשיך הזרם ועובר את צרור ההולכה על שם היס, מגיע אל צרור ההולכה הימני והשמאלי, מתפשט במהירות בחדרים וגורם להם להתכווץ. העליות מתכווצות ראשונות ומסייעות במילוי החדרים, והחדרים מתכווצים זמן קצר אחרי העליות ומזרימים את הדם אל הגוף.

מחלה במערכת ההולכה

כאשר ישנה פגיעה במערכת ההולכה החשמלית, יתכנו שינויים בקצב הלב. לעיתים הלב יעבוד בקצב איטי–ברדיקרדיה (Bradycardia) ולעיתים בקצב מהיר מהרגיל-טכיקרדיה (Tachycardia).

קוצב לב נועד לעזור ללב לעבוד בצורה מתוזמנת מבחינה חשמלית. ישנם סיבות רבות ומגוונות בגינן יש צורך בהשתלת קוצב בבוגרים אולם בילדים הגורמים הנפוצים להשתלת קוצב לב הם:

1. חסם עלייתי חדרי מוחלט בלידה – בילודים לאמהות עם מחלות דמויות זאבת או במומי לב מולדים.
2. חסם עלייתי חדרי מוחלט או חלקי לאחר ניתוח לב פתוח לתיקון מום לבבי.
3. דפקים נמוכים במיוחד במומי לב או במחלות גנטיות מסויימות.

מטרתו של הקוצב היא למעשה סנכרון עבודת הלב מבחינה חשמלית ותאום פעולת העליות והחדרים לצורך שיפור תפקוד הלב, העלאת לחץ הדם ושיפור איכות החיים למטופל. הקוצב בנוי כך שהוא גם חש את הפעילות החשמלית במדורים השונים וגם מקצב במידה וקיים חוסר תאום. ילדים אשר סובלים מחסם עלייתי חדרי עלולים להיות עם דופק עלייתי מהיר, על פי דרישת הגוף סביב 100 עד 140 פעימות לדקה אולם החדרים האמונים על אספקת הדם לגוף יעבדו בקצב נמוך מכך לעיתים סביב 50-60 פעימות לדקה, ללא קשר לקצב העליות ולצרכי הגוף. דבר זה עשוי לגרום לעייפות, חולשה וחוסר יכולת בתפקוד יומיומי. הקוצב במקרה זה יקשיב לקצב העלייתי, יבצע עיבוד של הנתונים וייקצב את החדרים בתאום לעליות כך שתרומתן מבחינת נפח הפעימה תורגש וקצב אספקת הדם לגוף יהיה על פי הדרישה הפיזיולוגית של הגוף.

השתלת קוצב למעשה כוללת השתלת מערכת שלמה של אלקטרודות ומכשיר קיצוב. אלקטרודות הינן חוטי חשמל יעודיים הנמצאים על פני מדורי הלב ואמונים על חישת החשמל בלב, שליחת האותות אל הקוצב המעבד ובהמשך הולכת זרם החשמל מהקוצב אל המדור הלבבי אותו הוא צריך לקצב (עליות או חדרים).

האלקטרודות מהעלייה ומהחדר מתחברות אל מכשיר הקוצב – הנקרא סוללה והממוקם בכיס תת-עורי. סוללה זו למעשה מעבדת את האותות החשמליים המגיעים מהלב ומחליטה האם יש צורך בהתערבות – כלומר בקיצוב או האם ניתן להמתין היות שהלב פועל כראוי מבחינה חשמלית.

קיימים סוגים שונים של קוצבים וכיום 4 החברות הגדולות – מדטרוניק, סנט ג’וד, בוסטון סינטיפיק וסורין מייצרות קוצבים תחת פיקוח הדוק ותו תקן מחמיר ביותר שאינו מאפשר הפסקת פעולת המכשיר על רקע תקלה במעבד. חולים רבים ברחבי העולם תלויים בחייהם במכשירים אלו ואנו אמונים על בדיקת תקינותם והפעלתם בחולים המגיעים למרפאותינו במרכז הלב.

יש לזכור שלקוצב הלב אורך חיים קצוב, בהתאם לאורך חיי הסוללה במכשיר הקיצוב. כיום הסוללות במכשירים השונים הן בעלות אורך חיי הפעלה ארוך, למספר שנים רב – עד כ-10 שנים. ככול שהקוצב מקצב יותר את החדרים, אורך חיי הסוללה מתקצר. עם השימוש, לקראת סוף תקופת הפעלת הסוללה, מוזמן המטופל אל חדר הצינטורים או חדר הניתוח ושם עובר החלפה של מכשיר הקיצוב בלבד, בדרך כלל ללא כל צורך בטיפול באלקטרודות הממוקמות בלב.

כיום מקובלות שתי שיטות למיקום האלקטרודות והקוצב:

1. שיטה אנדוקרדיאלית (תוך לבבית) – שיטה בה האלקטרודות ממוקמות בתוך הורידים הגדולים והקוצב ממוקם בכתף המטופל
2. שיטה אפיקרדיאלית (חוץ לבבית) – שיטה בה האלקטרודות ממוקמות על פני הלב – מחוצה לו והקוצב ממוקם בבטנו של המטופל.

קוצב אפיקרדיאלי:

בילודים ובילדים עד משקל 15-20 ק”ג נהוג להשתיל אלקטרודות אפיקרדיאליות, על פני מדורי הלב, בניתוח בו חושפים את הלב ולהביאם אל כיס תת-עורי בדופן הבטן השמאלית של המטופל. פעמים רבות הקוצב מיד לאחר ההשתלה מעט בולט וגורם להורים אי נוחות, אולם במהרה הקוצב נעטף ברקמת שומן ונעלם אל תוך קיר הבטן בצורה שלא ניתן לראותו.

הקוצב בילדים אלו, אינו כואב ואינו מורגש. הקוצב עושה את עבודתו באופן קבוע ויש לעקוב אחר פעולתו אחת לחצי שנה או בהתאם להוראות הרופא המטפל במידה וקיימים ממצאים בעת קריאתו. הקוצב עצמו אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלה לבבית ואינו דורש טיפול תרופתי או אנטיביוטי מיוחד.

הסכנות הטמונות בקוצב מסוג זה נעוצות בדרך כלל במיקומו ובהיותו בגופו של תינוק שפעמים רבות אינו מודע למכשיר בגופו. יש להיזהר ממתן מכות באזור הקוצב (אם במשחק ואם בהתקוטטות, הרי מדובר בילדים). כמוכן יש להיזהר בפעילויות על הבטן – זחילה על הבטן או התנדנדות על הבטן (בנדנדה), בנפילות ובאימוני ספורט שונים כגון אומנויות לחימה.

קוצבים אלו יכולים במיקרים מסוימים יישארו במיקומם זה כל חייו של המטופל ובמיקרים של אנאטומיה לבבית תקינה, לרוב יועברו למיקום אחר – בכתף כקוצבים אנדוקרדיאליים:

קוצב אנדוקרדיאלי:

בדרך כלל מושתל החל ממשקל 15-20 ק”ג בתלות גם בגודלו של הילד. השתלה זו נעשית בצנתור בו ניתן לראות בעזרת שיקוף את צל הלב ומדוריו ובכך למקם את האלקטרודות העלייתיות והחדריות. האלקטרודות ממוקמות באופן כללי בחדר ימין ובעליה ימין ודרך הוריד הנבוב העליון מקושרות אל הוריד המגיע לכתף שמאל שם ממקמים את הקוצב. כמו בקוצב בטני בתחילה המכשיר מעט בולט אולם בהמשך הגוף מכסה אותו ברקמה. זהו המיקום שילווה את המטופל במהלך חייו.

כמו בקוצב הביטני גם כאן המטופל מחוייב בכללי התנהגות המבטיחים את תקינות הסוללה והאלקטרודות כגון זהירות בפעילות עם יד שמאל, איסור בפעילות פיזית ספורטיבית עם היד כגון אימוני מתח, משחק טניס ביד שמאל ועוד.

ההחלפה בכתף היא יחסית קלה, מתבצעת בטשטוש ובהרדמה מקומית על ידי אלקטרופיזיולוגים שהם קרדיולוגים בכירים המומחים בהפרעות קצב וכמובקוצב ביטני, מתרחשת אחת לכמה שנים.

בנוסף לקוצבים שתוארו, קיים סוג נוסף של מכשירים הנקראים דה-פיברילאטורים, אלו קוצבים המסוגלים לתת שוק חשמלי למטופל בעת הפרעת קצב העלולה לסכן את חייו. קוצבים אלו מסוגלים לקצב את המטופל אולם הפונקציה הנוספת מאפשרת להם לטפל בחולה בנוסף לפעולות הקיצוב הרגילות. דה-פיברילאטורים מושתלים על פי התוויות מאוד ברורות בחולים בוגרים אולם גם בילדים העלולים לסבול מהפרעות קצב קשות. הם נדרשים לאלקטרודות מיוחדות והם גדולים יותר מקוצב רגיל.
לסיכום – קיצוב בילדים אינו משחק ילדים אלא נדרש למחשבה רבה, הבנה של מצב החולה, הכרת המערכות השונות, הכרת ההתוויות השונות לשימוש במגוון המכשירים ויכולות הטיפול שלנו בילדים הנדרשים לטיפול זה.

בכל שאלה ניתן לפנות אלינו ישירות במייל: shai.tejmanyarden@sheba.health.gov.il בהצלחה ולבריאות !!!